«Прежде всего не навреди», – цитирует Фиона Годли, редактор «British Medical Journal» («BMJ») известную на протяжении вот уже 24 сотен лет клятву Гиппократа, вспоминая два недавних резонансных события, – серию публикаций в «BMJ» о проблеме гипердиагностики рака молочной железы и «кошмар в больнице Норсвик парк» – развитие серьезных побочных реакций у участников клинических испытаний.
Одна из редакционных статей, опубликованная в «BMJ» 4 марта, посвящена отчету Экспертного комитета по скринингу рака молочной железы (Advisory Committee on Breast Cancer Screening) Национальной службы здравоохранения Великобритании (National Health Service – NHS) «Скрининг для выявления рака молочной железы (РМЖ) в Великобритании: прошлое и будущее» (NHS, 2006). Соответствующая программа NHS осуществляется с 1988 г. с целью способствовать регулярному, раз в три года, проведению маммографических исследований всем женщинам в возрасте 50-70 лет. Как отметил Майкл Диксон, консультант по хирургии молочной железы и главный лектор научного подразделения отделения патологии молочной железы Западной неспециализированной больницы (Эдинбург), издание отчета дало новый толчок непрекращающимся дебатам по проблеме диагностики РМЖ (Dixon J.M., 2006). Позитивное влияние скрининга на снижение уровня смертности сегодня подвергается сомнению не только теми, кто изначально настроен скептически в этом отношении, но и специалистами, непосредственно вовлеченными в его организацию и осуществление, пишет д-р Диксон. Составители данного отчета, отмечает он, хотя и принадлежат «научному сообществу маммологов», все же не могут считаться независимыми, поскольку являются организаторами работы программы. За последние 17 лет в Великобритании подходы к диагностике РМЖ значительно улучшились: появилось более совершенное оборудование с высокой разрешающей способностью, возможностью выполнять большее количество снимков в течение одного сеанса диагностики, кроме того, изображения стали прочитывать дважды. Какие наиболее важные факты нашли отражение в описываемом документе NHS?
- В рамках программы ежегодно проходят обследование 1,3 млн женщин (75% тех, кому адресована программа), при этом диагностируют около 10 тыс. случаев РМЖ.
- Скрининг позволяет предотвратить 1 смертельный исход вследствие РМЖ на протяжении 10 лет среди 400 обследованных женщин.
- Программа позволяет ежегодно спасти примерно 1400 жизней в Великобритании. При этом каждый год сохраненной жизни требует затрат в объеме примерно 3 тыс. английских фунтов.
- Согласно данным Международного агентства исследования рака (International Agency for Research on Cancer – IARC), результаты исследований применения маммографического скрининга свидетельствуют о снижении смертности в связи с РМЖ на 25%.
В том же выпуске помещен анализ информации, содержащейся в письмах, посредством которых женщин приглашают для выполнения маммографии в 7 англоговорящих и скандинавских странах (Jorgensen K.J., Gotzsche P.C., 2006). Поскольку выполнение программы требует улучшения осведомленности населения, использование для этой цели приглашений выглядит логичным, при этом должен соблюдаться баланс между информацией о пользе и риске обследования, тем более, что согласно международному консенсусу о проведении скрининга для выявления рака, участие в нем должно базироваться на информированном согласии (Vainio H., Bianchini F., 2002). Авторы статьи, одним из которых является директор Скандинавского кокрановского центра, подчеркивают, что ни в одном из рассмотренных приглашений или брошюр не было сведений о серьезном потенциальном вреде скрининга. Наиболее важным из таких эффектов является гипердиагностика и ненужное лечение. Датские ученые приводят такие данные: уровень гипердиагностики составляет 30% по результатам рандомизированных исследований (Olsen O., Gotzsche P.C., 2001) и 40-60% – эпидемиологических (Barratt A. et al., 2005; Douek M., Baum M., 2003; Gotzsche P.C., 2004; Zahl P.H.et al., 2004). Случаи карциномы in situ составляют примерно 20% среди всех выявляемых при скрининге. Прогностическое значение такой находки слабо изучено, но исследования данных аутопсии свидетельствуют о том, что многие из этих поражений не прогрессируют (Welch H.G., 2004). Поскольку оценить вероятность развития инвазивного опухолевого процесса практически невозможно, все пациентки с карциномой in situ подвергаются лечению, нередко включающему хирургическое вмешательство и радиотерапию (Olsen O., Gotzsche P.C., 2001; Humphrey L.L. et al., 2002). Сотрудники Скандинавского кокрановского центра отмечают, что гипердиагностика стала причиной прекращения работы скрининговых программ для выявления нейробластомы у детей. Она же является основной причиной общего негативного отношения к скринингу рака легкого и простаты (Welch H.G., 2004). Только немногие женщины знают, что при скрининге может выявляться непрогрессирующий рак (Schwartz L.M. et al., 2000), и еще меньшему количеству известно, что инвазивный рак иногда может регрессировать спонтанно, отмечают датчане. По их мнению, информация, которая включается в приглашения, должна быть более сбалансированной, с использованием абсолютных показателей пользы и риска. Ключевые положения могут быть cледующими:
Основные факты о пользе и риске при условии 15% снижения смертности в связи с РМЖ* и уровня гипердиагностики 30%.
Если регулярно в течение 10 лет скринингу будут подвергаться 2 тыс. женщин:
- 1 женщина избежит смерти вследствие РМЖ;
- 10 женщин, у которых без скрининга диагноз не был бы установлен, пройдут лечение; у 4 из них будет удалена молочная железа, у 6 будут выполнены органосохраняющие операции, большая часть из них будет получать лучевую терапию;
- спустя 10 лет останутся в живых 1800 женщин, без скрининга – 1799.
Другие важные моменты:
- 500 женщин пройдут дополнительное обследование в связи с подозрением на РМЖ, приблизительно 125 будет выполнена биопсия (Humphrey L.L. et al., 2002);
- 200 будут испытывать психологический дистресс в течение нескольких месяцев в связи с установлением ложнопозитивных диагнозов (Olsen O., Gotzsche P.C., 2001).
Скрининг может создавать ложную уверенность. Свыше 50% случаев РМЖ у женщин, которые подвергаются скринингу, диагностируют в промежутке между двумя его эпизодами, и такой рак наиболее опасен (Jorgensen K.J, Gotzsche P.C., 2004).
В последнем номере «BMJ» опубликована еще одна статья, посвященная результатам последующего наблюдения участниц исследования по маммографическому скринингу, выполненному в Мельмо (Швеция) через 15 лет после его окончания (Zackrisson S. et al., 2006). Согласно полученным результатам,уровень гипердиагностики РМЖ среди женщин в возрасте 55-69 лет составил 10%, инвазивного рака – 7%. Авторы назвали такую оценку осторожной, поскольку части женщин из контрольной группы также выполнялась маммография.
Комментируя это исследование в письме в адрес редакции, профессор Гильберт Велх и соавторы указывают, что при таком подходе велика возможность получить заниженный результат, поскольку исследование закончилось 15 лет тому назад и по регулярности выполнения маммографии основная и контрольная группа стали похожи (Welch H.G., 2006). Они предлагают другую интерпретацию полученных данных: 15% уровень гипердиагностики среди всех диагностированных случаев РМЖ (включая те, что диагностированы в промежутках между эпизодами скрининга и у тех, кто не являлся на плановые проверки) или 24% – среди диагнозов РМЖ, установленных при скрининге.
Таким образом, в использовании скрининговых программ для выявления РМЖ еще много неясностей. Поэтому каждый врач и пациент должны обладать достаточным количеством сбалансированной информации, чтобы избежать предвзятого отношения к проблеме.
*Humphrey L.L. et al., 2002; Nystrom L. et al., 2002.
Коментарі
Коментарі до цього матеріалу відсутні. Прокоментуйте першим